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Abstrait

Utilisation combinée de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et de l'inhibiteur de la calcineurine (CNI) dans le traitement du syndrome néphrotique réfractaire chez un enfant

Amirtha Chinnadurai, Julie E. Goodwin

Contexte : Les podocytopathies primaires, notamment la glomérulosclérose segmentaire et focale (GSSF), sont reconnues pour présenter des réponses variables au traitement conventionnel et un pronostic global variable. L'échec persistant à répondre aux traitements reste un problème fâcheux pour les cliniciens. L'ACTH a récemment fait son retour en tant que traitement des podocytopathies résistantes au traitement. Nous décrivons un cas de NS résistante aux stéroïdes chez un garçon de 10 ans ayant des antécédents d'échec de multiples thérapies secondaires, qui a montré une réponse partielle à un traitement bihebdomadaire par l'ACTH. Une amélioration clinique supplémentaire a été observée avec l'ajout de l'inhibiteur de la calcineurine (ICN), le tacrolimus.

Description du cas : Un garçon hispanique de 10 ans, diagnostiqué avec un syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes à rechutes fréquentes à l'âge de 2 ans, n'a pratiquement pas rechuté pendant 5 ans sous cyclosporine A (CsA). Dans les deux mois suivant un essai sans CsA, il a rechuté. Son évolution a été compliquée par des rechutes plus fréquentes et une résistance aux stéroïdes. Une biopsie rénale réalisée à ce moment a montré une glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) précoce et aucun signe de néphropathie induite par CsA. Le séquençage de l'exome entier a révélé une variante hétérozygote de signification incertaine dans PLCE1 (phospholipase C Epsilon 1). Les essais des agents d'épargne stéroïdienne tacrolimus et mycophénolate mofétil, avec et sans stéroïdes, se sont avérés inefficaces. Il a eu plusieurs hospitalisations prolongées en raison d'une rechute mal contrôlée. Il est devenu dépendant de perfusions bihebdomadaires d'albumine à 25 %. Sa fonction rénale s'est détériorée, passant d'une créatinine de base de 0,3 mg/dl à 0,7 mg/dl en raison de multiples épisodes de lésion rénale aiguë. L'ACTH initié à une faible dose de 40 unités/1,73 m² toutes les deux semaines s'est avéré inefficace. Trois mois plus tard, la dose a été augmentée à 80 unités/1,73 m² toutes les deux semaines et il a obtenu une rémission partielle et la fonction rénale est revenue à la valeur initiale. Du tacrolimus a été ajouté à 6 mois pour une synergie avec des taux résiduels maintenus entre 3 et 5 ng/ml. Il a obtenu une rémission partielle et a évité de nouvelles hospitalisations.

Conclusion : L'ACTH seule ou en association avec un inhibiteur de la calcineurine (ICN) peut être une alternative viable pour les enfants résistants à d'autres thérapies. La variabilité du phénotype rénal a été associée au gène PLCE1 (phospholipase C Epsilon 1). Dans ce cas, nous suspectons que le rôle de sa mutation variante hétérozygote PLCE1, ou probablement d'un état hétérozygote composé avec une autre mutation non identifiée ou des modificateurs ou des facteurs environnementaux, joue un rôle dans la progression vers un état NS réfractaire.