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Abstrait

Traumatisme mécanique du nouveau-né lié à l'accouchement : une perspective d'imagerie

Apeksha Chaturvedi

Le processus de naissance, qu'il soit spontané ou assisté, est intrinsèquement traumatisant pour le nouveau-né. Les blessures liées à la naissance englobent à la fois les événements mécaniques et hypoxiques-ischémiques. Cette revue se concentre principalement sur les traumatismes mécaniques subis par le nouveau-né en raison des forces du travail et de l'accouchement. Par souci de concision, les lésions hypoxiques-ischémiques liées à la naissance du nouveau-né ne seront pas traitées séparément. Les traumatismes liés à la naissance peuvent affecter plusieurs systèmes organiques du nouveau-né (ESM_1). L'incidence exacte des traumatismes mécaniques de la naissance peut être quelque peu sous-estimée. L'incidence est de 0,82 %, la prévalence a été estimée à 9,5 pour 1 000 naissances vivantes. Moins de 2 % des décès néonatals résultent d'un traumatisme à la naissance.

Un traumatisme lié à la naissance peut survenir sans facteurs de risque identifiables ; cependant, il est plus fréquent dans le contexte de facteurs de risque fœto-maternels prédisposants. Les facteurs de risque peuvent être fœtaux (macrosomie-poids à la naissance  >  4500 g, malprésentation ou dystocie des épaules (définie comme un intervalle de plus de 60 secondes entre la sortie de la tête et du corps, nécessitant des manœuvres obstétricales supplémentaires pour la sortie des épaules fœtales) ; maternels (diabète, primiparité, petit bassin) ; ou obstétricaux (analgésie péridurale, accouchement induit ou instrumental).

Lésions extracrâniennes de la tête et du visage : Le cuir chevelu est constitué de différentes couches : peau, tissu conjonctif sous-cutané, galea aponévotica, tissu conjonctif aréolaire lâche et périoste. L'anatomie normale du cuir chevelu est illustrée. Des hémorragies peuvent survenir dans différentes couches du cuir chevelu et des méninges. Les principales catégories d'hémorragies du cuir chevelu comprennent la tête succédaneum, l'hémorragie sous-galéale et le céphalhématome. Ces lésions extracrâniennes traumatiques ont chacune leur présentation clinique et leur évolution uniques (ESM_2). Le diagnostic est généralement clinique ; l'imagerie joue un rôle complémentaire. La majorité de ces hémorragies se résolvent spontanément avec peu de conséquences cliniques. Cependant, une perte sanguine importante dans l'espace sous-galéal peut parfois survenir, ce qui nécessite une transfusion sanguine et une évacuation chirurgicale de l'hématome.

Skull: The neonatal skull is composed of multiple partially ossified bony and cartilaginous components separated by sutures, synchondroses and fontanels. During its passage through the birth canal, the fetal head undergoes “molding” according to maternal pelvic dimensions. When the head is the presenting body part, the frontal and occipital bones are compressed, leading to parietal bones being displaced outward, resulting in a step-off between the coronal and lambdoid sutures and slight widening of the squamous suture. With the less common breech, brow or face presentations, however, the parietal bones are pressed inward. In either instance, if the deformation occurs rapidly or severely, the falx, tentorium or bridging veins may tear, leading to intracranial hemorrhages. Similarly, the process of molding may lead to distortion of synchondroses at the skull base, with long-term consequences such as basilar impression, atlanto-occipital assimilation or nuchal impression.

Intracranial Traumatic Birth-related intracranial hemorrhages can occur both into the extra-axial spaces and within the cerebral or cerebellar parenchyma. Besides large parenchymal bleeds, small cortical contusions and shear or axonal injuries may also be seen with birth-related trauma.

Based on a study of asymptomatic neonates following full-term spontaneous vaginal birth, the prevalence of intracranial hemorrhage was estimated to be 26%. These hemorrhages were not associated with signs of overt trauma. The majority of these hemorrhages were found to be subdural and infratentorial. These were found to be without clinical consequence. Also, these hemorrhages were all of the same age. The pterion is a large, relatively unprotected sutural confluence, which makes this site vulnerable for injury. MR is superior to CT for evaluation of extracerebral and posterior fossa hemorrhages. Susceptibility weighted imaging is especially useful for delineation of both intra- and extraaxial hemorrhages. Supratentorial intracerebral hemorrhages are well seen and can be dated with both CT and MR, although ultrasound can be useful for initial bedside evaluation.

Face: Retinal hemorrhages are seen among one-quarter of otherwise normal deliveries, but instrumental delivery and cord around the neck have been identified as risk factors. Spontaneous vaginal delivery, prolonged second stage of labor and neonatal intracranial hemorrhage can exacerbate these hemorrhages. In one prospective study, all detected birth-related retinal hemorrhages resolved by 1 month of age. Coexistence of these hemorrhages with skull fractures/intracranial hemorrhages secondary to mechanical birth trauma can lead to confusion with nonaccidental trauma.

Le passage par le canal génital peut entraîner un traumatisme facial, notamment des abrasions du visage, bien qu'une luxation traumatique du nez et une déviation du septum nasal néonatal aient été signalées comme conséquence d'un traumatisme lié à l'accouchement.

Lésions de la moelle épinière et du cou : Les lésions de la moelle épinière sont des pathologies rares qui peuvent survenir dans le contexte d'un accouchement difficile caractérisé par une traction, une rotation et une hyperextension excessives. La présentation du siège compliquée par une tête fœtale coincée est responsable de nombreux cas rapportés. Des fractures vertébrales ou des luxations vertébrales peuvent être associées. Une radiographie latérale de la colonne vertébrale doit être obtenue pour démontrer une fracture/subluxation vertébrale. Le nouveau-né peut présenter une hypotonie, une tétraplégie ou une paraplégie ; des radiographies simples, une échographie et une IRM peuvent aider au diagnostic. Une hématomyélie, une rupture de la colonne vertébrale, un hématome extra-rachidien et un mauvais alignement peuvent être observés par la radiographie initiale/l'échographie au chevet du patient et l'IRM peut faciliter davantage l'évaluation de l'œdème, de l'ischémie ou de l'hémorragie.

Lésions viscérales : Parmi les organes viscéraux touchés par un traumatisme, des lésions du foie, de la rate, des reins, des glandes surrénales et de la trachée ont été décrites. L'hémorragie surrénalienne néonatale est rare et peut être une manifestation importante d'un traumatisme mécanique lié à la naissance, retrouvée chez seulement 0,2 % des nouveau-nés.

La rupture trachéale peut être sous-glottique antérieure ou trachéale distale. Cette entité rare et potentiellement mortelle peut survenir dans le contexte d'une naissance dystocique et doit être rapidement suspectée chez les nouveau-nés qui développent un emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin peu après la naissance. Une bronchoscopie doit être réalisée rapidement et une réparation chirurgicale ouverte doit être entreprise si nécessaire, en particulier dans les cas de rupture trachéale distale.

Conclusion : Les traumatismes mécaniques liés à la naissance peuvent affecter différents systèmes organiques du nouveau-né. Bien que souvent sans conséquence clinique, les événements traumatiques peuvent entraîner une déformation esthétique, une déficience fonctionnelle et, dans des circonstances extrêmes, même le décès. L'imagerie est importante pour la détection, l'attribution d'une signification pronostique et le suivi, d'où l'importance pour les radiologues de connaître les manifestations d'imagerie de ces entités et leurs séquelles.

Remarque : Ce travail est en partie présenté lors de la 26e Conférence internationale sur la néonatologie et la périnatalogie qui s'est tenue du 15 au 17 novembre 2018 à Édimbourg, en Écosse.