Anesthésie et recherche clinique
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Abstrait

Concentrez-vous sur la concentration ! Une double vérification permet d'éviter un autre désastre potentiel

Rajesh Pandey et Alexander Philip

Le risque d'administration par inadvertance d'un médicament incorrect ou d'une concentration incorrecte du bon médicament en raison de médicaments conditionnés dans des ampoules de concentrations différentes avec un étiquetage très similaire a récemment fait l'objet d'une attention particulière. Nous souhaitons partager notre expérience à cet égard. Lors d'un récent appel aux urgences, l'équipe d'anesthésie a été confrontée à un cas de polytraumatisme. Un stagiaire de deuxième année de formation en stage en unité de soins intensifs accompagnait l'équipe. Connaissant les médicaments d'induction et les opioïdes à courte durée d'action, la responsabilité de les préparer a été confiée au stagiaire. En plus des médicaments d'induction, le médecin a reçu une seringue de 5 ml non étiquetée contenant 2 ml d'un liquide clair. Après enquête, le médecin a été informé que le médicament était de l'alfentanil et qu'il avait été prélevé à partir de 2 ampoules. Comme le médecin connaissait une concentration d'alfentanil de 500 mcg.ml-1 (couramment utilisée dans un contexte de bloc opératoire), il s'attendait à trouver 4 ml dans la seringue. Après vérification, on a remarqué que les ampoules d'où le médicament avait été prélevé étaient en fait des ampoules d'alfentanil de 1 ml, mais la concentration était de 5 mg. ml-1, la seringue contenait donc 10 mg d'alfentanil. L'administration de 10 mg d'alfentanil aurait pu avoir des conséquences désastreuses chez un patient hypovolémique, déjà hémodynamiquement compromis et présentant une suspicion de traumatisme crânien. Il est intéressant de noter que l'ampoule de 1 ml est indiquée sur l'étiquette comme étant destinée uniquement aux soins intensifs.