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Abstrait

Procédure hybride complexe d'un TAAA de type 1 avec approche en cheminée rétropéritonéale pour TEVAR et pontage carotido-sous-clavier

Justus Gross

Introduction : La patiente de 71 ans, atteinte d'un anévrisme thoracique-abdominal symptomatique de type 1 de Bakey (6,4 cm thoracique, 5,9 cm abdominal) et d'un anévrisme de l'artère iliaque droite (4,2 cm), a été admise aux urgences. Cliniquement, elle se plaignait de douleurs thoraciques et dorsales progressives. La patiente avait une volonté impérative de se faire soigner. Un phéochromocytome non traité auparavant et un carcinome mammaire (pT1 G2 pN0), ainsi qu'une revascularisation myocardique (LIMA/RIVA) sont connus comme des diagnostics accompagnateurs graves. De plus, une MAP prononcée avec occlusion subtotale bilatérale de l'artère iliaque externe existait, une approche transfémorale interventionnelle était impossible. Un apport sanguin supplémentaire du foie par l'artère mésentérique supérieure a été détecté, ce qui nous a donné une zone d'atterrissage distale de 4 mm sur le stenting du tronc cœliaque. Nous avons décidé de réaliser une procédure hybride comprenant un pontage carotido-sous-clavier gauche essentiel selon le pontage mammaire gauche et un pontage aorto-profundal droit avec une cheminée latérale faisant office de gaine. Sous stimulation rapide, l'implantation de deux endoprothèses TEVAR avec surstenting de l'artère sous-clavière gauche ainsi que du tronc cœliaque a suivi. Ensuite, l'occlusion des bouchons sous-claviers trans-brachiaux et l'angiographie de contrôle ont montré un traitement efficace. Aux soins intensifs, les conditions circulatoires initialement stables ont évolué vers une acidose lactique accrue. En raison de la perte de sang dépendante de la transfusion dans les drains rétropéritonéaux, une angiographie et une tomodensitométrie abdominale ont montré un hématome rétropéritonéal prononcé sans saignement actif.

Contexte : Seule une petite endofuite de type IIb a été détectée. En cas de suspicion d'insuffisance hépatique aiguë, en raison d'une coagulation constamment compromise et de valeurs hépatiques fortement élevées, une échographie abdominale supérieure a été immédiatement réalisée et a montré une artère hépatique bien perfusée. Un index cardiaque fortement réduit de 1,5 l/m2 a nécessité une administration fortement dosée d'inotropes. Le deuxième jour postopératoire, le patient a subi une fibrillation ventriculaire avec thérapie maximale, qui a rapidement dégénéré en asystolie. Les mesures de réanimation n'ont pas été renforcées en raison d'un pronostic réellement limité.

Method:- The financially accessible thoracic stent unites all require a 20-mm-long proximal seal zone. It is basic to get great relation all through this fragment to keep away from endoleak or gadget relocation. Contingent upon the patient's life structures, it might be important to cover at least one of the curve branches to acquire a sufficient seal. Not inconsistently, inclusion of the left subclavian course is required to acquire a sufficient proximal seal, especially in dismemberment or horrendous aortic transection cases. At the point when this is vital, preoperative duplex ultrasound of the carotid and vertebral conduits ought to be performed, if conceivable, and thought given to performing preemptive left carotid-subclavian detour or subclavian transposition. TEVAR would then be able to be finished as a second-stage technique with embolization of the local subclavian supply route to forestall type II endoleak. On the off chance that the left carotid or innominate course would require inclusion, at that point antegrade sidestep from the rising aorta36 37 38 or extra-anatomic detour by means of a carotid–carotid bypass39 might be essential. An endovascular way to deal with this anatomic issue has additionally been concocted that includes situation of a stent into the branch vessel corresponding to the fundamental endograft,40 41 and is alluded to as the snorkel, periscope, or stack procedure. This can likewise be utilized as a bailout procedure in case of accidental branch inclusion with the primary endograft.

Results: The lower risk profile of TEVAR when compared with open repair makes it the preferred modality for many patients. There is the need for ongoing surveillance, as 3.6 to 4.4% of these grafts will require secondary intervention. CTA is the modality of choice and is optimal for the diagnosis of endoleak. Noncontrast CT can also be useful if it shows ongoing shrinkage of the aneurysm sac. All in all, TEVAR has become the favored methodology for patients with thoracic aortic pathology and life systems managable to endograft position. Sufficient seal zones, cautious preoperative arranging, and legitimate gadget measuring are basic to get a decent outcome and breaking point difficulties. Half and half methodology choices and fenestrated endografts may additionally grow the quantity of patients who can profit by this treatment methodology. Patients are observed in the ICU postoperatively, with cautious checking of their hemodynamic and neurologic test. They are typically moved to the floor by postoperative day 3 and released home inside multi week. In the event that there are any worries about endoleak dependent on the specialized parts of the case, a CTA is performed preceding release. Unite observation is performed with CTA at 1 month, a half year, and afterward every year to evaluate for satisfactory join position and endoleak.

Biographie : Justus Gross est chef du département de l'unité vasculaire de la clinique de chirurgie cardio-vasculaire de l'hôpital universitaire du Schleswig-Holstein, en Allemagne. Il se concentre principalement sur les traitements aortiques, tels que les procédures entièrement ouvertes, entièrement endovasculaires et hybrides complexes. Environ 250 cas aortiques sont traités par an. L'ensemble du groupe de recherche développe de nouvelles technologies en fonction des conceptions de stent-graft et trouve des solutions pour le traitement endovasculaire de la crosse aortique.