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Abstrait

Changement de paradigme : de la contre-indication absolue à l'extension d'indication

Giovanna Panarello

Introduction : La pneumopathie à Pneumocystis jiorvecii est souvent une infection opportuniste exordique du SIDA. L'évolution vers un syndrome de détresse respiratoire est fréquente et potentiellement réversible mais reste grevée d'un taux de mortalité pouvant atteindre 30 à 40 % si elle est prise en charge par un traitement conventionnel principalement basé sur une ventilation mécanique optimale. Depuis 2009, l'utilisation de l'oxygénation extracorporelle par membrane s'est avérée très efficace comme traitement de sauvetage en cas d'insuffisance respiratoire sévère ne répondant pas au traitement conventionnel. La séropositivité au VIH a été considérée comme une contre-indication à l'assistance respiratoire extracorporelle. Nous rapportons deux cas de pneumopathie à Pnumocystis jiorvecii comme infection opportuniste exordique du SIDA. Tous deux ont évolué vers un SDRA sévère et ont été traités avec succès par assistance ECMO VV.

Contexte : L'oxygénation extracorporelle (ECMO) est disponible pour traiter les insuffisances respiratoires graves depuis les années 1970. Cependant, les taux d'obstruction élevés, en grande partie dus aux obstacles à la technologie, conduisent à des résultats décevants au moment opportun. Ces dernières années, les progrès de la technologie et de la gestion ont conduit à une endurance nettement améliorée avec des taux d'obstruction réduits, ce qui a conduit à une utilisation croissante de l'ECMO pour le syndrome respiratoire aigu sévère (SDRA). Bien que les résultats se soient améliorés au fil du temps, l'avantage de l'ECMO par rapport aux méthodes de soins standard traditionnelles pour le SDRA ne semble toujours pas être démontré dans des essais contrôlés randomisés soigneusement planifiés ; par conséquent, il reste le plus souvent utilisé comme traitement de secours pour les cas les plus graves de SDRA. À mesure que le domaine continue de se développer, l'ECMO a de plus en plus de possibilités d'améliorer la manière dont le SDRA est traité, notamment grâce à l'assistance à la ventilation défensive pulmonaire et à la réduction des lésions pulmonaires liées au ventilateur. Nous examinerons ici les preuves qui soutiennent l'utilisation de l'ECMO, la justification de son utilisation et les avantages robotiques, les éléments de bon sens de la conception et de la gestion de l'ECMO, ainsi que les examens continus et les orientations futures.

Method:- The main multicenter randomized controlled preliminary using generally present day procedures in ECMO for ARDS is the Conventional Ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory Failure (CESAR) preliminary, in which 180 patients with extreme intense respiratory disappointment were randomized to either get ordinary mechanical ventilation or be alluded to a particular place where they were considered for ECMO after an underlying time of ideal customary administration. A huge decrease was found in the composite result of death or extreme incapacity at a half year in patients who were alluded to a claim to fame community for thought of ECMO versus traditional administration (37% versus 53%; RR 0.69, 95% CI 0.05–0.97, P=0.03). Of note, just 76% of patients alluded to a forte place were at last dealt with ECMO, and an enormous bit of patients in the ordinary administration arm (30%) never got lung defensive ventilation whenever, making it hard to reach determinations about the advantage of ECMO itself on results. In spite of these and different impediments, referral of patients with extreme types of ARDS to an inside that has the capacity of performing ECMO, and holds fast to standard of care mechanical ventilation, might be helpful

Résultats : Étant donné que les principaux objectifs des gestionnaires de ventilateur dans le SDRA sont de limiter les lésions pulmonaires liées au ventilateur, l'arrêt du ventilateur pourrait théoriquement être la méthode privilégiée. En outre, il pourrait améliorer d'autres techniques d'administration basées sur des soins concentrés, notamment la réduction de la sédation, la diminution des maladies nosocomiales (en particulier la pneumonie liée au ventilateur) et l'augmentation de l'activation et de la nutrition entérale. Néanmoins, il existe probablement une inquiétude quant à l'aggravation de la détresse respiratoire par une consommation sans restriction dans le SDRA (61-65). Bien qu'il ait été démontré que l'ECCO2R pouvait contrôler la pression ventilatoire chez certains patients souffrant d'insuffisance respiratoire grave et chronique (par exemple, BPCO), les données suggèrent qu'il ne sera pas en mesure de contrôler adéquatement les efforts respiratoires sans restriction et potentiellement nocifs des patients atteints de SDRA sévère. Il a été démontré que les traitements physiques et verbaux ne sont pas seulement réalisables, mais qu'ils ont également divers effets positifs chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire sévère, améliorant considérablement la capacité de travail, réduisant la folie et augmentant les jours sans respirateur. La préparation des patients souffrant d'insuffisance respiratoire nécessitant une ECMO s'est développée de manière générale, mais cette information est dans une large mesure limitée aux patients qui attendent une transplantation pulmonaire. Alors que les patients nécessitant une ECMO pour SDRA peuvent souvent être trop simplement malades pour s'intéresser à la récupération active, elle peut être envisageable chez les patients appropriés qui se trouvent dans des centres qui ont une approche multidisciplinaire pour gérer la récupération basée sur l'exercice. L'avantage de mettre les patients SDRA sous ECMO n'a pas été bien caractérisé et doit être mis en balance avec les risques potentiels de la récupération active dans cette population.

Biographie : Giovanna Panarello est chef de service des soins intensifs et travaille comme intensiviste et infectiologue. Elle est impliquée dans les soins intensifs de l'insuffisance respiratoire sévère due à une maladie infectieuse et à une maladie pulmonaire terminale en tant que prestataire de traitement et dans l'étude étiologique et dans la mise en œuvre d'essais scientifiques.