Sécurité médicale et santé mondiale
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Application (test) de la théorie du comportement planifié pour le développement de soins centrés sur la famille

Forouzan Rostami

Abstrait

Contexte : La planification des soins de santé est un phénomène nouveau ou une approche innovante de la planification et de l'évaluation basée sur une compréhension mutuelle et un partenariat bénéfique entre les professionnels de la santé, les patients et les familles. Les hôpitaux des pays développés disposent de ressources suffisantes, tandis que de nombreux hôpitaux des pays en développement, comme l'Iran, fonctionnent avec des ressources limitées. Le but de cette étude, qui s'appuyait sur la théorie du comportement planifié (TPB) d'Ajzen, était de déterminer dans quelle mesure les attitudes, les normes subjectives et le contrôle perçu des infirmières pédiatriques influencent leur intention de prodiguer des soins centrés sur la famille aux enfants patients.

Méthodes : Une étude expérimentale basée sur le modèle adapté et modifié de la théorie du comportement planifié d'Ajzen a été utilisée. Un échantillonnage aléatoire simple proportionnel a été utilisé pour sélectionner 200 infirmières pédiatriques de 4 hôpitaux (3 hôpitaux comme  groupe d'intervention et 1 hôpital comme groupe témoin) qui ont rempli un questionnaire évaluant leur attitude, leur norme subjective, leur contrôle comportemental perçu et leur intention de fournir des soins centrés sur la famille dans les services pédiatriques.

Résultats : L'attitude, le contrôle comportemental perçu et la norme subjective influencent significativement l'intention des infirmières de pratiquer un comportement de soins centrés sur la famille respectivement après l'intervention [(β=0,39, t=5,914 p<0,01), (β=0,320, t=4,815, p<0,01), (β=0,172, t=2,184, p<0,01)].

Conclusion : Nos résultats suggèrent que l'intervention a amélioré l'intention de ces infirmières de mettre en œuvre une approche de soins axée sur la famille dans leur pratique. À la lumière de cette étude, les interventions fondées sur la théorie peuvent être une solution potentielle pour améliorer l'adhésion au comportement des professionnels de la santé.

Mots clés :    soins centrés sur la famille, théorie    des comportements planifiés, infirmières pédiatriques

Forouzan Rostami, Email : frznrostami@yahoo.com Université islamique Azad, Téhéran, Iran

Introduction

Les éducateurs en soins de santé sont invités à appliquer des méthodes innovantes pour aider à combler le fossé entre l’attitude et la pratique et à utiliser de nouvelles approches pour former les infirmières (1, 2, 3, 4, 5, 6). Les éducateurs en soins infirmiers d’une grande organisation de soins ambulatoires ont fourni des tests de compétences et une formation à tout le personnel infirmier. La formation comprend des informations sur les soins centrés sur la famille comme « une méthode de soins aux enfants et à leurs familles au sein des services de santé qui garantit que les soins sont planifiés autour de la famille entière, et pas seulement de l’enfant/personne en particulier, et dans laquelle tous les membres de la famille sont reconnus comme bénéficiaires de soins » (7, 8).  Jusqu’à la fin des années 1950 au moins, les hôpitaux du monde entier avaient tendance à être des endroits sombres pour les enfants. On pensait que les visites des parents empêcheraient des soins efficaces et seraient néfastes pour l’enfant, qui serait en détresse lorsque les parents partiraient (9,10). Les chercheurs ont commencé à suggérer, cependant, que les enfants dont les parents ne leur rendaient pas visite souffraient de traumatismes émotionnels aigus qui peuvent avoir  des conséquences psychologiques à long terme à l’adolescence et à l’âge adulte (10). Les soins centrés sur la famille sont un principe fondamental des soins infirmiers pédiatriques et nécessitent un processus de coopération entre les professionnels de la santé, l'enfant et la famille, ce qui se traduit par une prise de décision partagée sur les soins à prodiguer à l'enfant ou à l'adolescent (11) et assure la santé et le bien-être des enfants et de leurs familles grâce à un partenariat respectueux entre la famille et les professionnels. Cela honore les forces, les cultures, les traditions et l'expertise que chacun apporte à cette relation et c'est la norme de pratique qui se traduit par des services de haute qualité (12).

L'idée de transformation qui sous -tend la prestation de soins de santé est que les familles et les praticiens travaillent ensemble pour l'enfant. Pour que ce partenariat famille-professionnel réussisse , chaque membre doit respecter les compétences et l'expertise que les autres partenaires apportent à la relation ; les partenaires doivent fondamentalement se faire mutuellement confiance dans les actions et les motivations de l'autre ; les communications doivent être ouvertes et décisionnelles.

Les soins centrés sur la famille constituent un objectif important en soi (11). Dans ce numéro, nous soutenons la valeur des soins centrés sur la famille dans l'amélioration des résultats pour les enfants et les familles. Plusieurs études démontrent que les soins centrés sur la famille entraînent moins d' hospitalisations (13), une réduction des coûts hospitaliers, une amélioration de l'utilisation des médicaments (14), une réduction du taux de besoins non satisfaits et une augmentation de l'utilisation des services appropriés (15). Les interventions de soins centrés sur la famille sont associées à une réduction des symptômes (16), à une amélioration de la santé physique et mentale et de l'état fonctionnel (17) et à une diminution des jours d'absence à l'école pour les enfants atteints d'un certain nombre de maladies chroniques, notamment l'asthme, le diabète, les troubles du comportement ou les traumatismes crâniens (18).

Bien que la prise en charge des soins de base de leur enfant semble être un besoin international des mères (19) et que la plupart des parents de notre échantillon s’attendent à ce que les parents fournissent les soins de base en tant que mère, dans d’autres pays en développement, comme l’Indonésie et la Thaïlande, moins de parents pensent qu’ils doivent fournir les soins de base (20). Cela pourrait être lié à la tradition iranienne qui préserve une  forte responsabilité parentale dans les soins aux enfants. Mais, en même temps, le concept de « présence parentale » n’était pas considéré par la plupart des parents comme étant exactement synonyme de prestation de soins infirmiers (21).

La participation aux soins infirmiers  est volontaire chez les parents occidentaux (19) et certains parents asiatiques, comme à Hong Kong (22) . Cependant, comme dans d’autres pays non occidentaux, comme le Mozambique et la Thaïlande (23), les parents iraniens n’ont pas eu le choix quant à leur participation, car la participation parentale est une attente courante en raison du manque de personnel dans les services.

Perkins a étudié une méta-analyse de toutes les études décrivant l'utilisation du TPB pour prédire le comportement des prestataires de soins de santé (24). Ils ont rendu compte de 19 articles décrivant 20 études, mais ont noté qu'une seule de ces études mesurait réellement un résultat comportemental : la plupart des études corrélaient les variables de la théorie avec l'intention comportementale uniquement.  Cette étude a été conçue pour déterminer si les mesures de l'attitude, des normes subjectives et  du contrôle comportemental perçu prédisaient l'intention des infirmières de mettre en œuvre la méthode FCC.  Les résultats d'études antérieures menées dans des pays développés et en développement selon lesquelles plus de parents que de personnel pensaient que les parents devraient être obligés de rester avec leur enfant, certains effets négatifs de la présence des parents sur la qualité des soins, liés à une mauvaise communication entre les parents et les infirmières, étaient la principale raison du désaccord de certaines infirmières avec les parents déclarant être avec l'enfant malgré l'affirmation de son avantage pour réduire l'anxiété et le manque de coopération de l'enfant. Pour les infirmières, les parents faisaient partie de la division du travail de l'hôpital, mais pas officiellement. Cependant, le recours à des prestataires de soins non rémunérés par les parents peut susciter le ressentiment des parents, mettre en danger la sécurité de l'enfant et remettre en cause  l'idéologie du partenariat parents-infirmières. Mais les services doivent être conçus en fonction des besoins des enfants et de leur famille.

Cadre théorique

Les chercheurs ont appliqué une variété de théories de la psychologie sociale pour comprendre et faciliter le changement de comportement chez les infirmières. Ajzen a été le premier à signaler la théorie du comportement planifié en 1991 qui a guidé les recherches récentes pour améliorer les types de comportements en matière de soins de santé, c'est-à-dire (25), pour changer les connaissances et l'attitude des infirmières dans la gestion de la douleur cancéreuse (26), pour prédire les interventions fondées sur des preuves et les soins centrés sur la famille chez les enfants atteints de troubles autistiques (27), pour comprendre l'intention des infirmières d'utiliser un ordinateur (28). Le TPB démontre que l'intention est la plus importante influencée par trois structures, l'attitude, les normes subjectives et la perception du contrôle du comportement. Pour l'utilisation des soins centrés sur la famille dans l'enseignement, l'attitude comprend le comportement d'exécution qui reflète les évaluations globales positives ou négatives d'un individu concernant l'exécution d'un comportement particulier ; c'est-à-dire que l'attitude est déterminée par la croyance de l'individu sur la valeur d'un résultat donné du comportement (25). L'objectif principal du TPB est de fournir une explication de la relation attitude-comportement, qui est médiatisée par l'intention (29). Français Le construit appelé normes subjectives  reflétait les perceptions de l'individu de la pression sociale pour adopter (ou non) un comportement ; c'est-à- dire que si un individu croit qu'un nombre significatif d'autres personnes approuvent (ou désapprouvent) le comportement, il/elle est plus (ou moins) susceptible d' adopter le comportement. Le troisième construit, le contrôle perçu du comportement, fait référence au degré de contrôle personnel que l'individu a sur le comportement. Pour cette recherche, le contrôle perçu du comportement est lié aux perceptions des infirmières sur la facilité d'utilisation des soins centrés sur la famille et sur le fait que les installations disponibles sont suffisantes. L'application du TPB dans cette étude est illustrée dans la Figure 1. Chacun des construits du TPB a été appliqué dans l'intervention éducative. L'éducation réelle sur les performances en matière de soins centrés sur la famille a été évaluée immédiatement et après 3 mois d'évaluation à la fin des séances éducatives.

Conception de la méthode

Les variables indépendantes étaient l'attitude, les normes subjectives et le contrôle comportemental perçu. Les deux variables dépendantes étaient l'intention comportementale et  le comportement concernant la prestation de soins centrés sur la famille par les infirmières pédiatriques dans les services pédiatriques. Tous les participants ont répondu au même questionnaire de 91 questions avant et après l'intervention.

Échantillon et réglage

Cette étude a été mise en œuvre dans les hôpitaux Shohada, Moddaress, Ayatollah Taleghani et Mofid à Téhéran pour les enfants, qui ont formé 200 infirmières pédiatriques (100 dans le groupe d'intervention et 100 dans le groupe témoin).

Instrument

Après 3 mois, nous avons mené une étude expérimentale auprès d'infirmières pédiatriques pour évaluer leur attitude, leurs normes subjectives, leur contrôle comportemental perçu et leur intention de mettre en œuvre des soins centrés sur la famille. Cette étude a été jugée exemptée par le comité d'éthique de l'Université Shaheed Beheshti et le comité d'examen institutionnel des hôpitaux en raison de la qualité du projet et des questionnaires.  Le nom de l'enquête utilisée était l'attitude des infirmières pédiatriques, les normes subjectives, le comportement perçu et l'intention d'utiliser des soins centrés sur la famille. L'enquête  a été utilisée comme mesure avant, après et après 3 mois des constructions TPB d'attitude, de normes subjectives, de comportement perçu et d'intention de soins centrés sur la famille.

Français Nous avons créé un outil de collecte de données à choix multiples de 91 éléments basé sur la construction de questionnaires basés sur la théorie du comportement planifié (30). Une échelle de réponse de type Likert à 5 points (1 = tout à fait en désaccord à 5 = tout à fait d'accord) a été utilisée avec un seul élément. Le questionnaire comprenait 31 éléments sur l'attitude à l'égard des soins centrés sur la famille, 24 éléments sur les normes subjectives par rapport aux FCC et 24 éléments sur le contrôle perçu du comportement par rapport aux FCC, 6 éléments sur l'intention par rapport aux FCC et 6 éléments sur le comportement par rapport aux FCC, car aucun instrument validé n'existait dans ce contexte. Pour établir la validité du contenu, deux membres du corps enseignant experts en soins infirmiers pédiatriques de l'UPM (Université de Putra, Malaisie) et cinq membres du corps enseignant experts en soins infirmiers pédiatriques de Shahid Beheshti, de l'université Tarbiat Moddaress et de l'université de Téhéran ont aidé à élaborer l'enquête. L' outil a été  validé par l'indice de validité du contenu (CVI = 95) et la méthode de validité apparente. Les infirmières pédiatriques ont testé l'enquête pilote pour vérifier la validité du contenu des mesures et la fiabilité du questionnaire. La fiabilité des instruments a été évaluée à l'aide de corrélations entre les sous-échelles item-total et les coefficients alpha de Cronbach pour l'attitude, les normes subjectives, le contrôle perçu du comportement, l'intention et la fourniture de sections du questionnaire centrées sur la famille . L'échelle de chaque élément variait entre 1 et 5. Par conséquent, pour la catégorisation de la moyenne de chaque dimension, cette plage se divisait en trois parties : faible, modérée et élevée. La plage entre 1 et 5 était divisée par 3. Par conséquent,  1 à 2,33 était considéré comme faible

33 – 3,66 comme modéré. 66 -5 comme niveau élevé.  Le résultat du test de fiabilité a également indiqué que l'Alpha Cronbach (α) pour tous les éléments connexes était presque de 0,9 et plus, ce qui montre que l'instrument avait une cohérence et une fiabilité adéquates dans l'ensemble de l'étude. La fiabilité pour l'attitude,  la norme subjective, le contrôle du comportement perçu, l'intention et le comportement était respectivement de 0,934, 0,94, 0,96, 0,84 et 0,94, ce qui indique toujours que l'instrument avait une cohérence et une fiabilité adéquates dans l'ensemble de l'étude. La participation était volontaire. Des statistiques descriptives, y compris les fréquences et les pourcentages, sont rapportées. Analyse des données

Les données ont été analysées avec le logiciel Statistical Package for the Social Science, Version 21. Le test de normalité a été effectué à l'aide d'une méthode graphique et d'un test statistique. En ce qui concerne la normalité de la distribution, si les données étaient normales, des tests paramétriques tels que l'analyse de la variance à mesures répétées, le coefficient de corrélation de Pearson et l'analyse de régression multiple ont été utilisés pour déterminer la différence de moyenne entre les groupes de contrôle et d'intervention.

Français Le test du chi carré en tant que test non paramétrique a été utilisé pour déterminer la différence significative entre les groupes de contrôle et d'intervention pour  les caractéristiques sociodémographiques qui étaient des variables qualitatives (ordinales et nominales). L'objectif principal de l'étude étant de comparer deux groupes, le test du chi carré a été appliqué pour l'homogénéité entre le groupe de contrôle et le groupe d'intervention. Les corrélations de Pearson ont été mises en œuvre pour examiner la présence de relations linéaires bivariées et également pour déterminer les relations significatives entre les deux variables. La fiabilité de la cohérence interne pour chaque sous-échelle (attitude, normes subjectives, contrôle perçu du comportement) a été calculée sur les scores pré- et post- en utilisant l'alpha de Cronbach. Afin d'examiner les construits (attitude, norme subjective, PBC, auto-efficacité et barrières) les plus prédictifs de l'intention et du comportement, des analyses de régression par étapes ont été effectuées respectivement. Le niveau de signification a été fixé à p < 0,05 pour tous les tests statistiques.

Résultats

Français Sur 200 infirmières pédiatriques réparties en deux groupes (groupes d'intervention et de contrôle), 99 d'intervention et 97 du groupe de contrôle ont rempli l'enquête  . Les répondants comprenaient 35,4 % et 38,1 % des répondants du groupe d'intervention et du groupe de contrôle âgés de moins de 30 ans respectivement. Les résultats du test du chi carré ont révélé qu'il n'y avait pas de différence significative entre l'intervention et le contrôle concernant l'âge ( c ² = 0,166, p = 0,920). Les résultats du test du chi carré ont montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre l'intervention et le contrôle concernant le revenu ( c ² = 0,928, p = 0,819). Selon ces résultats, 93,9 % des répondants du groupe d'intervention et 83,6 % des répondants du groupe de contrôle n'avaient aucune formation spécifique concernant les soins centrés sur la famille. Le test du chi carré a également montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre l'intervention et le contrôle pour la formation spécifique concernant les soins centrés sur la famille ( c ² = 3,016, p = 0,082). 3,016, p = 0,082).

Français Pour l'expérience professionnelle à l'hôpital, la fréquence la plus élevée a été observée dans le groupe d'intervention et le groupe témoin, respectivement 34 % et 34,3 % pour ceux qui avaient une expérience de moins de quatre ans. Pour l'expérience professionnelle en service pédiatrique, la  fréquence la plus élevée a également été observée dans les deux groupes pendant 1 à 4 ans avec 51,5 %. Le résultat du chi carré a montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour l'expérience professionnelle en pédiatrie ( c2 = 0,520, p = 0,914).  Il y avait une forte corrélation positive entre l'attitude, la norme subjective, le contrôle ^{comportemental} perçu et l'intention de soins centrés sur la famille. L'augmentation de l'attitude, de la norme subjective et du contrôle comportemental perçu était corrélée à l'augmentation de l'intention dans le groupe témoin, comme l'illustre le tableau 2.

Afin d'évaluer les différences dans la moyenne des scores d'attitude au sein des 3 étapes du test pré-post et de suivi des deux groupes (c'est-à-dire l'intervention et le contrôle), une ANOVA à mesures répétées à deux facteurs a été appliquée pour évaluer s'il y avait des différences d'attitude entre les groupes et les tests. Les résultats de l'ANOVA à mesures répétées sur le score d'attitude ont montré que l'interaction entre le groupe et le test était statistiquement significative (F (1,42, 275) = 168,474, P < 0,05,

η2=0,465), donc pour tester l'hypothèse associée, un test post hoc (Bonferroni) a été appliqué pour comparer les scores moyens. Le résultat du test post hoc (Bonferroni) a révélé que la différence entre le pré et le post-test dans le score d'attitude du groupe d'intervention était significative (p<0,05)

Français Sur la base de la valeur rapportée de la statistique F (F = 38,006, p < 0,01), il existe un effet significatif des variables indépendantes sur l'intention. La valeur R2 ajustée est passée à 0,612 après l'intervention, ce qui signifie que le modèle explique 61,2 % de la variance de l'intention des répondants. La valeur de la statistique F (F = 103,55, p < 0,01) a également révélé qu'il existe un effet significatif des variables indépendantes sur l'intention. Le modèle de régression dans le test de suivi était toujours significatif selon la valeur de la statistique F (F = 86,59, p < 0,01) avec un R2 ajusté = 0,568 qui indique que le modèle explique 61,2 % de la variance de l'intention des répondants après 3 mois.

Les résultats ont révélé que trois prédicteurs dans ce modèle expliquaient la variable la plus importante, qui expliquait 39 % de la variance, suivie de l'attitude. Deux prédicteurs dans ce modèle expliquaient le contrôle du comportement perçu avec 32 % et la norme subjective avec 17 % de la variance dans le test immédiatement après l'intervention. Le prédicteur le plus significatif était l'ATT, suivi du PBC 32 % et du SN de la variance dans l'intention comportementale (tableau 3).

Discussion

Dans l'ensemble, les résultats ont simplement révélé que l'applicabilité des modèles TPB pour comprendre le comportement des infirmières pédiatriques était probablement la plus pertinente dans  différents domaines dans les pays développés tels que l'Espagne (31), l'Australie (32), les États-Unis (33), le Royaume-Uni (34) et l'échantillon européen (35). Il est donc nécessaire de le tester dans des pays en développement comme l'Iran. Cela concerne en particulier le concept de soins centrés sur la famille. Les quelques études disponibles et examinées ici varient considérablement dans leur application du modèle théorique .

Selon cette étude, l'attitude, la norme subjective et le contrôle comportemental perçu ont une relation significative avec l'intention comportementale de pratiquer un comportement optimal de soins centrés sur la famille. L'attitude s'est avérée être le facteur le plus important pour prédire l'intention des infirmières pédiatriques envers un comportement optimal de soins centrés sur la famille. L'attitude joue un rôle crucial dans la détermination de l'intention des infirmières qui conduit à un comportement réel de soins centrés sur la famille.

Cette étude visait à accroître l'intention des infirmières de fournir des soins centrés sur la famille, sur la base de données de recherche. En utilisant le cadre de cartographie des interventions, une intervention fondée sur la théorie a été élaborée, mise en œuvre et évaluée dans les unités pédiatriques de 4 grands hôpitaux de Téhéran (Iran) afin d'atteindre cet objectif.  L'intention des infirmières était déjà modérée dans le questionnaire du groupe d'intervention avant l'intervention (moyenne de 3,36 sur 5) et a augmenté immédiatement après l'intervention (moyenne de 3,98). Ce résultat  est important car, malgré une valeur de base modérée, il montre que l'intervention pourrait encore améliorer l'intention des infirmières de fournir des soins centrés sur la famille. Il en va de même pour les deux constructions théoriques du TPB qui étaient ciblées par l'intervention. Les deux déterminants directs de l'intention, c'est-à-dire l'attitude, la norme subjective (moyenne de 3,37 sur 5)

5) et a augmenté immédiatement après l'intervention (moyenne de 4,34), et le contrôle comportemental perçu (moyenne de 3,37 sur 5) et a augmenté immédiatement après l'intervention (moyenne de 3,88), s'est amélioré de manière significative après l'intervention. De plus, tous les éléments mesurant les croyances associées à ces constructions étaient significativement plus élevés après l'intervention. Il est particulièrement intéressant de noter que l'intention ciblée par l'intervention, à savoir la raison et le plaisir, a montré une augmentation significative de 3,35 à 4,55 immédiatement après l'intervention. On a également montré des changements de comportement, une augmentation de 2,75 au pré-test à 4,32 après 3 mois. En revanche, dans les groupes témoins, le score moyen présente de légères différences, mais ce n'était pas significatif (p>0,05).

Français Les résultats ont également confirmé qu'il existe un effet significatif de l'attitude, de la norme subjective et du contrôle du comportement perçu sur l'intention. Le modèle de régression dans le test de suivi était toujours significatif selon les résultats. Les variables TPB expliquent 56,8 % de la variance de l'intention des répondants après 3 mois et dans le test de suivi, l'impact le plus élevé sur  l'intention appartient à l'attitude avec 31 % de prédiction, après le contrôle du comportement perçu avec 30 % de prédiction et le moins influencé appartient à la norme subjective avec 26 % de prédiction. Ce résultat est comparé et cohérent avec les recherches précédentes avec les résultats d'une étude de l'Université East Carolina sur les habitudes alimentaires, où les variables d'attitude décélérée, de norme subjective et de contrôle du comportement perçu représentaient 72 % de la variance de l' intention comportementale de manger une alimentation saine (36, 37). Le contrôle du comportement perçu est la variable  la plus importante dans la prédiction de l'intention des infirmières dans la prise de décision clinique. Dans l'ensemble, la variable indépendante explique 70 % de la variance de l'intention des infirmières. Il ressort également clairement de nos résultats que le rôle le plus important dans la prédiction de l'intention des infirmières est d' intégrer la recherche dans la mise en œuvre des soins centrés sur la famille. Par conséquent, cette différence entre les variances dans les différentes études est liée à la précision des outils (38). La variance a tendance à être plus élevée dans un outil moins bien développé que dans un outil bien développé (39).

Conclusion

L'objectif principal de cette étude est d'identifier les facteurs qui influencent l'intention des infirmières pédiatriques de mettre en œuvre des soins centrés sur la famille. Les résultats ont permis d'identifier que l'attitude, le contrôle comportemental perçu et la norme subjective influencent de manière significative

l'intention des infirmières pédiatriques de fournir des soins centrés sur la famille.

L'adoption et l'adhésion aux recommandations cliniques par les professionnels de la santé constituent un défi permanent. Cette étude, basée sur le cadre de cartographie des interventions et la théorie du comportement planifié, a permis le développement, la mise en œuvre et l'évaluation d'une intervention fondée sur la théorie auprès des infirmières pédiatriques afin d'améliorer leur intention de suivre la méthode de soins centrée sur la famille et leur utilisation dans les services pédiatriques. Sur la base des résultats, nous pensons que l'intervention a amélioré l'intention de ces infirmières de mettre en œuvre l'approche de soins axée sur la famille dans leur pratique. À la lumière de cette étude, les interventions fondées sur la théorie peuvent être une solution potentielle pour améliorer l'adhésion au comportement des professionnels de la santé.

Considérations éthiques

Les questions éthiques (y compris le plagiat, le consentement éclairé, la mauvaise conduite, la fabrication et/ou la falsification de données, la double publication et/ou soumission, la redondance, etc.) ont été entièrement respectées par les auteurs

Remerciements

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts. Nous exprimons notre gratitude au doyen et

Le vice-doyen de la recherche des études supérieures de la faculté de médecine et des sciences de la santé de l'université Putra Malaysia (UPM) pour tout son soutien à cette étude. Nous remercions également la branche internationale de l'université des sciences médicales Shahid Beheshti en Iran et les infirmières pédiatriques et le personnel des hôpitaux Shohada, Moddaress, Mofid et Taleghani affiliés à l'université Shaheed Beheshti de Téhéran pour leur aide dans la collecte des données, la collecte des échantillons et avec l'université islamique Azad, branche Chaloos.

Référence

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