Journal des soins pharmaceutiques et des systèmes de santé
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Abstrait

Un comité de retour d'expérience pour améliorer la sécurité des processus de médication : une étude observationnelle dans un service de pharmacie hospitalière

Alban Caporossi, Etienne Brudieu, Audrey Lehmann, Arnaud Seigneurin et Patrice François

Objectif de l'étude : Un comité de retour d'expérience (CRE) est une méthode de gestion de la sécurité des patients conçue pour une équipe médicale. L'objectif de cette étude était d'analyser le fonctionnement d'un CRE dans un service de pharmacie hospitalière et d'explorer sa contribution à la sécurité des procédés médicamenteux. Type d'étude : Nous avons mené une étude transversale, observationnelle, basée sur l'analyse de tous les documents écrits produits par le CRE entre janvier 2012 et décembre 2013. Cadre : L'étude a été menée dans le service de pharmacie du CHU de Grenoble en France.
Mesures : Nous avons analysé tous les documents relatifs aux incidents déclarés, les comptes-rendus de réunions et les comptes-rendus d'analyse d'événements. Les résultats pour les patients (degré de préjudice) ont été évalués selon le Cadre conceptuel de la classification internationale de la sécurité des patients. Le principal résultat était les actions correctives décidées par le CRE.
Principaux résultats : Au cours de la période d'étude, il y a eu 22 réunions auxquelles ont participé un total de 59 professionnels dont sept pharmaciens. Au total, 320 incidents ont été analysés. La plupart d'entre eux (92%) n'ont eu aucune conséquence médicale pour le patient. Vingt-deux incidents ont été sélectionnés pour être analysés en profondeur. Cent dix actions correctives ont été réalisées dont 32 sessions de formation, 32 guides rédigés, 32 changements d'organisation, neuf changements d'équipement et cinq changements dans une autre catégorie.
Conclusions : L'EFC est une méthode attractive pour impliquer les professionnels de santé dans le management de la qualité et de la sécurité.